Adverse drug reaction form PATIENT DETAILS | معلومات المريضPatient IdentifierInitials/Unique ID الأحرف الأولى/رقم تعريف فريدGenderMale / ذكرFemale / أنثىOther / أخرىWeightkgYearRelevant HistoryAllergies/Medical Conditions / حساسيات/حالات طبية ذات صلةSUSPECT PRODUCT(S) | المنتج(المنتجات) المشتبه بهProduct NameBrand/Generic / الاسم التجاري/العلميBatch/Lot No.(From packaging) / (من العبوة) رقم الدفعةDose & Frequency(e.g., 10mg twice daily) / (مثال: 10 ملغ مرتين يومياً)Start DateStop DateADVERSE REACTION | التفاعل الضارDescription(Be specific: e.g., rash, vomiting) / (كن دقيقاً، مثال: طفح، قيء)Date StartedSeverityMild / خفيفModerate / متوسطSevere / شديدOutcomeRecovered / شُفيRecovering / في طور الشفاءNot Recovered / لم يشفىFatal / مميتUnknown / مجهولREPORTER INFORMATION | معلومات المُبلغNameTitle/Affiliation(e.g., Dr., Pharmacist, MDI Rep) / (مثال: دكتور، صيدلي، موظف في الشركة الحديثة)Email AddressPhoneDate ReportedSignatureSubmit
