Adverse drug reaction form PATIENT DETAILS | معلومات المريضPatient Identifier *Initials/Unique ID الأحرف الأولى/رقم تعريف فريدGender *Male / ذكرFemale / أنثىOther / أخرىWeightkgYear *Relevant History *Allergies/Medical Conditions / حساسيات/حالات طبية ذات صلةSUSPECT PRODUCT(S) | المنتج(المنتجات) المشتبه بهProduct Name *Brand/Generic / الاسم التجاري/العلميBatch/Lot No. *(From packaging) / (من العبوة) رقم الدفعةDose & Frequency *(e.g., 10mg twice daily) / (مثال: 10 ملغ مرتين يومياً)Start Date *Stop Date *ADVERSE REACTION | التفاعل الضارDescription(Be specific: e.g., rash, vomiting) / (كن دقيقاً، مثال: طفح، قيء)Date Started *Severity *Mild / خفيفModerate / متوسطSevere / شديدOutcome *Recovered / شُفيRecovering / في طور الشفاءNot Recovered / لم يشفىFatal / مميتUnknown / مجهولREPORTER INFORMATION | معلومات المُبلغName *Title/Affiliation *(e.g., Dr., Pharmacist, MDI Rep) / (مثال: دكتور، صيدلي، موظف في الشركة الحديثة)Email Address *Phone *Date Reported *Signature *Submit
